Руководителю
ООО «Медика»
654041, Россия, Кемеровская обл., 
г.Новокузнецк, ул.Сеченова. 30

ЗАЯВЛЕНИЕ 

Прошу допустить меня до участия в программе «Донорство спермы» и заявляю о своем желании стать донором спермы, а также сдать свою сперму на анализы для:
- определения, соответствую ли я требованиям, предъявляемым к донорам спермы;
- последующего возможного использования моей спермы в рамках ВРТ.

Ф.И.О. потенциального донора спермы: ___________________________________________ 

Дата: ___.___.20____г.